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| １ 歯科医師になるには 歯科医師になるには、歯科医師国家試験に合格して、厚生大臣の免許を受けなければなりません（歯科医師法第２条）。では、歯科大学を卒業しないと歯科医師国家試験を受験できないのでしょうか？ ＃ 歯科医師法第１１条に、以下のような記載があります。 では毎年どのくらいの歯科大の卒業生があって、どのくらいの割合で歯科医師国家試験に合格しているか？ ＃ なお、歯科医師国家試験から実技が無くなったのは、1983年ころではなかったかと思われるが、2005年からは再導入されそうです。 まとめ 歯科大学を卒業の後、歯科医師国家試験に合格することが歯科医師への第一歩 平成１５年４月現在、日本における歯科医師免許に有効期限や一定期間毎の書き換えなどの規則は無い。しかし、だからといって生涯免許を持っていられる訳では無い。 ＃ 処分の基準の詳細は「医師などに対する行政処分の考え方」を御覧下さい。又、実際の処分例はこちらを御覧頂きたい。 ＃ 今後は医師・歯科医師の生涯研修と免許の更新制度は導入される流れと見ておいた方が良いようである。 |
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| ２ 歯科医師になったら はれて歯科医師国家試験に合格したら、歯科医籍登録を行わなければなりません。歯科医籍登録に対して、歯科医師法施行令には以下のように定めています。 第１条（免許の申請） 第２条（歯科医籍の登録事項） ＃ 歯科医籍登録 しかし歯科医師の免許を取ったからと言ってその日から満足な診療を行うことなどは望むべくもありません。臨床研修が必要です。歯科医師法では、この臨床研修に関して以下のように記載してあります。しかし、その条文からも解るように、この臨床研修に関しては法的には努力義務となっています。（ただし、平成18年４月よりの歯科医師臨床研修必修化の予定） ☆ 040223 平成１６年度から始まる医師の研修制度では、アルバイト禁止が打ち出された。今まで研修医のアルバイトに頼っていた市中の病院には影響はないのであろうか？ 歯科医師法 第１６条の２ また、歯科医師は１人でその診療行為をすべて行うことは難しく、パラデンタルスタッフの力を借りなければなりません。デンタルスタッフには歯科医師をはじめとして以下のような職業があります。 歯科医師（Dentist） 歯科衛生士（Dental
Hygenist） Internetの掲示板の一部では歯科衛生士の職務範囲が問題となっているところもあります。だからというわけではありませんが、常識として歯科衛生士に業務の指示を行う場合には違法行為とならないように注意しなければなりません。 しかし、法の世界には「ホワイトゾーン」「グレーゾーン」「ブラックゾーン」が常に存在するものです。あまりにもホワイトゾーンに拘束されず、時としてはグレーゾーンに踏み込まなければ社会人としての活動が不可能なのはどの世界も同じです。そのためにもホワイトゾーンとブラックゾーンを理解しなければならないのである。 歯科衛生士の職務範囲 ・ スタッフルーム 歯科助手・アシスタント（Assistant） 受付秘書・医療事務（Receptionist,Secretary） 歯科技工士（Dental
Techinitian） 通常どの様な職業においても職域の団体が存在します。歯科医師と言う職業においての団体の代表的なものは歯科医師会です。 しかし、歯科医師会の会務や会費の負担が重いという意見があるのと、本来の目的からすると歯科医師全員が加入することが望ましいのであるが、勤務医や夫婦開業の片割れが加入していないことが多いなど、歯科医師個人の入会というより歯科医院の管理者の入会といった現状なのである。 参考：歯科医療と歯科医師会 ■ 歯科医師会と独禁法 平成１５年春のSARSの流行を発端として、初期鑑別のため今年はインフルエンザワクチンの接種の需要が多いようである。厚生労働省の依頼により、今年は約３０００万人分のワクチンが供給されたものの、品薄となっている状態である。これは供給不足と言うよりも在庫が偏っているのが原因と思われる。それに加えてインフルエンザワクチンの接種費用が医療機関によって大きくことなることも問題となっている。しかしながら、法的な裏付け無しに医師会などが医療機関における予防注射の費用を定めれば独禁法違反となるのである。なんらかの解決法は必要ながらも、難しい問題である。 ■ 歯科医師会と歯科医師連盟 最近話題になっているのが「歯科医師連盟」の存在ですが、どうして歯科医師会の他に歯科医師連盟がいるのでしょうか？ |
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歯科医師法に以下のように記載されています。 それでは歯科医師の義務とは何であろうか？歯科医師法には以下のように記載してあります。 歯科医師の義務・禁止事項 その他に上記には記載されていませんが、刑法第134条に診療に関する守秘義務があります。（文言には医師としか言っていないが、解釈としては歯科医師も含む） まとめ 公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もって国民の健康な生活を確保すること 従って、歯科医院の中で患者さんの治療を行うだけでなく、校医としての業務、小児健診を代表とされる業務のほかに、社会保健事業への参画と言った様々な仕事が存在するのである。 |
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| ４ 歯科医療の対象 歯科の診療範囲とは、歯牙、歯肉、口唇、頬粘膜、上下歯槽、硬口蓋、舌前３分の２、口腔底、軟口蓋、顎骨（顎関節を含む）、唾液腺（耳下腺を除く）を加える部位とする。 逆に医師がどの程度歯科医療に踏み込めるかという問題もありますが、歯科医療の範疇には歯科医行為であると同時に医師行為であることが含まれています。例えば、抜歯、齲蝕の治療（充填の技術に属する行為を除く）歯肉疾患の治療、歯髄炎の治療等、所謂口腔外科に属する行為等は医師でもＯＫです。 医師法に関する疑義解釈 |
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| ５ 診療契約とは 診療を受けようとする人（患者）は、医療機関の窓口で診療の申込みをします。それでは、診療を申込みそれに対して医療機関が受諾するという診療契約は、家を建てたりする請負契約と何処が異なるのでしょうか？ 診療契約の基本 注意） たとえば薬だけほしいと言った申し出に対して、無診察で処方箋を発行することは、元々「歯科医師法第２０条」に抵触し、違法行為を内容とした契約は無効であり、診療契約そのものが発生しない。また診療費の請求権も発生しない。 ② （契約によって生ずる債務） また診療費においては、医療上必要な場合には前払いも請求できます。（民法６４９条） ③ （契約の法的性質としては） ④ （未成年者の契約） まとめ 診療契約は民法で言う所の準委任契約である それでは準委任契約とは何であろうか 参考： 医療水準 そもそも受任者の負う義務が「結果債務」でなく、「手段債務」であることに対して、受任者側の債務不履行とは、所期の結果の不発生だけでは足りず、当該事務処理にあたり要求される善管注意義務を尽くしていなかったことにより所期の結果が不発生に終わったことまで確認しなければなりません。 委任者（患者）の義務 ＃ これは実務上の問題であるが、委任者（受診者＝患者）が診療途中で契約を一方的に破棄（歯に被せる型をとったが連絡無しに未来院となるケースなど）するケースなどは日常茶飯事に見受けられることである。もちろんこういった事例を元に委任者がとがめられるというケースはほとんど見られない。しかし、法的には委任者の契約不履行であり損害賠償請求に値するのである。 ＃ 診療けやぐの勧め |
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| ６ 歯科診療（保険診療と自費診療） 歯科診療には一般的に「保険診療」と「自費診療」という区別があります。保険診療は「疾病」に対する診療を目的としていますので、予防や審美目的に対する保険給付は原則として有りません。 (1) 保険資格を持たない人。 (2) その診療が不慮の疾病や事故によるものでないとき。 「労災保険診療」は、主として仕事の業務上による傷害（疾病）に対する診療で、医療保険上の取り扱いとしては自費診療となります。 (3) 保険診療の規格を越えた診療を望まれる人。 (4) 保険診療で給付されない診療を望まれる人。 |
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| ７ 保険診療ってなんですか？ 医療保険制度 疾病、傷害などが発生したときに、その治療のための医療を提供し、休業による所得の減少・中断を保障する社会保険制度のことを医療保険と言います。わが国では、政府管掌健康保険、組合管掌健康保険、各種公務員共済組合、私立学校職員共済組合などの被用者を対象とする「職域保険」と、自営業者や無業者などの地域住民を対象とする国民健康保険のような「地域保険」があります。 これらの保険制度に基づいて行われる診療が保険診療です。 医療保険は勤労者個人や事業主が、自由に契約・加入するものでなく、法律で加入が義務づけられています。 健康保険への加入は事業所単位で行い、常時５人以上の従業員を使用する個人の事業所や５人未満であっても全ての法人の事業所を強制適用事業所といいます。これに対して個人経営の事業所で飲食店、サービス業などや従業員が５人未満であっても認可を受けて適用されるのを、任意適用事業所といいます。いずれも適用事業所に使用される人（臨時に使用される人などは除く）は、国籍、性別、年齢、本人の意思などに関係なく全て被保険者となりますので、強制的に加入しなければならないとされています。
これらのことを総じて「国民皆保険制度」と言います。 アメリカの医療制度 まとめ 日本は皆保険制度。 |
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保険診療を取り扱うのには、診療する歯科医師が「保険医登録」することと、診療する医療機関が「健康保険取り扱い指定医療機関の登録」をする必要があり、これを二重指定と言います。 ケースその１ ケースその２ ケースその４ ケースその５ 参考： 保険医療機関の諸届 |
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| ９ 保険診療のルール 保険医として診療する場合には、前述の「混合診療の禁止」を始めとして様々なルールのもとに行わなければなりません。 事務手続き上のルール 診療上のルール（基本的保険診療の規則） これらの方法により受給資格の確認ができない場合にはどうしたら良いでしょうか？それは、個々の医院の対処によるところによりますが、自費診療にて取り扱うケースもあるかと思われます。それでは、被保険者証を持参せずに受診した患者に救済措置は無いのでしょうか？健康保険法は４４条の２において、やむを得ない場合の保険外診療に対して、療養費払いという救済処置を用意してあります。 （注意）保険診療として取り扱って構わないが、治療費全額を医療機関の窓口で授受する。よってレセプトによる保険者への請求は生じない。 まとめ 保険診療は決められたルールのもとに行わなければならない。 それでは以下に、具体的な保険診療上の事務取扱について記載してみたい。 ■ 診療録（通称：カルテ）の作成 (1) レイアウトは決まっておりますが、大きさは決まっていません。以前はＢ５版が主流でしたが、行政文書のＡ版化をふまえＡ４版が望ましいとされています。ちなみに処方箋はＡ５版と決まっています。 (2) 具体的には、患者情報を記載することを中心とした「１号用紙」と、処置などを記載することを中心とした「２号用紙」があります。 (3) カルテの記載は、原則として「黒又は青のボールペン」とされており、修正するときも「修正液は使わず、＝で消す」ことになっており、また記載に於いては行間を空けないようにと指導されています。 (4) 関係法令では「カルテはすみやかに作成しなければならない」とされています。ではこの速やかにとはどの程度を意味するか？具体的な通知文書は目にしたことはありませんが、「２４時間以内」としている厚生労働省の見解があると聞いています。 ■ 診療報酬請求明細書（通称：レセプト）の作成 (1) レイアウトや大きさなど詳細にわたって決まっています。 ■ 疑義解釈 (1) 保険診療における点数の算定法などは詳細に定められており、その内容は社会保険研究所刊の「歯科点数表の解釈」によってみることができます。しかし、それらの内容は複雑にわたるため、疑義解釈というものがあり、点数改正時などを中心として厚生労働省から正式なものが発表されます。その他にも、各県の審査委員会からだされるローカルルールが存在し、地方毎の点数算定の不公平や不透明の原因となっています。 参考 ■ 点数改正 保険診療の点数改正は原則２年ごとに行われる。最近では平成１６年４月に行われた。しかし歯科の主要材料の一つの１２％金銀パラジウムは相場による値動きが大きいので、６ヶ月毎に見直される仕組みとなっている。平成１６年１０月改定でも、平成１６年１～６月の計算基準価格が平成１５年７～１２月に比べて１０％以上の乖離（１０％未満の時は改定は無い）があったとして改定されました。 |
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療養担当規則２条の４で、保険医療機関は健全な運営をしなければならないとしています。法に決められるまでもなく、良質な歯科診療を行う上で、その経済的な裏付けと、適切な医療機関運営は見過ごしにはできない重要な事柄です。当然の事ですが、医療機関は一種の事業体ですから一般の事業所と同じに、「収入」と「支出」によって支えられています。 医療機関の収入 保険診療収入 ＝ 健康保険法を始め、いわゆる公的医療保険による診療収入。 その他に歯科医師の収入としては、「講演報酬」「原稿代」「学校医の報酬」「３歳児健診などの報酬」「休日当番医としての報酬」などがありますが、直接医療機関の運営に関係するものではないのでここでは割愛します。 保険診療収入 その後審査委員会での審査の上、診療報酬が確定し、翌月の月末までに預金口座に振り込まれます。しかし、一部ではあるが審査委員会の決定に疑義が生じる場合があります。この場合は、保険者又は医療機関から再審査請求を行い再審査が行われます。 このように、診療報酬の大半は「支払基金」又は「国保連」から纏めて払い込まれますので、その把握は非常に簡明です。それに対して一部負担金の授受に関しては様々な問題が生じます。 なお、患者さんが一部負担金を払ってくれないときは保険者に請求可能な場合もあります。 自費診療収入 (1) いわゆる保険外診療（ＭＢ冠など）。これは、医院と患者との任意の契約において行う診療であり、各医院の任意の取扱が可能である。その収入の授受は、現金・ローン・クレジットカード等の決済法があり、医院と患者が合意した方法で行われます。しかし、その契約の締結や診療内容によっては、一番未収金（不良債権）として残る場合があり注意が必要です。 (2) 労災保険を直接に取り扱う場合には、健康保険と同じように労災保険の指定医になる必要があります。しかし、現実には歯科の労災指定医は少なく、傷害を受けた人が労災指定医に受診できない例もあるでしょう。その際、医療機関においては通常の自費診療として取扱い、健康保険と同じように療養費払い（労働者災害補償保険法１３条の３）で処理しなければなりません。 (3) 自賠責保険については特に指定医制度はありません。これは、交通事故において生じた傷害についての診療で、本来医療機関においては通常の自費診療で診療し、患者に請求すればすむことであります。しかし、実際の診療においては保険会社から診療費が振り込まれるケースが多い。この方法は医療機関・患者・保険会社が合意すれば問題はないが、診断書や診療報酬請求書を直に保険会社に請求する際には患者の同意が必要なことは言うまでもありません。 雑収入 まとめ 歯科医院の収入の二大柱は「保険診療収入」と「自費診療収入」である。 ＃ 余談ですが、１９９５年３月２０日午前８時すぎ、東京千代田区の地下鉄霞ヶ関駅付近で起きたいわゆる「地下鉄サリン事件においては、周辺の多くの医療機関に救急車などで搬送されました。こういった緊急時においては保険資格はもとより個人確認も行われることなく診療を開始せざるを得ません。そして診療終了後多くの受診者が診療費を払うことなく医療機関を跡にしたという話を聞いております。 あちらをとればあちらがたたず、なかなか難しい問題である。 ■ ところで歯科医院の経営って、そもそも儲かるものなのでしょうか？ 歯科に限らず、日本の医療費単価は諸外国に比べて格段に安く、大体は１／３と言われています。確かに日本における医療に様々な問題が存在し、改善の余地があるのは事実ですが、こういった低単価において医療制度がうまく機能してほうだとは思います。 ときに知識人の文章に、海外で受けた医療と比較して如何に日本の医療に問題があるということが言われています。これは、カローラに比べて如何にベンツが優れているかという比較対象にしか過ぎないのです。海外産のウナギを使った鰻重よりも高価な国産のウナギを使った鰻重の方がおいしいのは当たり前のことですから。 医療費の国際比較に興味のある方は「Google」でキーワードに「医療費 海外 比較」などと入力して検索してみてください。 まぁ、日本における医療費総額が現在の国力に比して重荷になっているということを前提にすると、医療費単価を下げて総医療費を削減しようとするのも一方法ですが、疾病を削減して医療費総額を削減した方が国民にとって幸せなことは言うまでもありませんね。単価を下げると、過剰診療という問題が必ず生じますからね。 |
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| １１ 医療事故 医療事故とは、医療に関するすべての事故の総称であります。それに対して医療過誤は、医療事故の中で医療関係者の過失により生じた結果を言いいます。 自動車工場と医療機関とを、同類に考えることは不可能ですが、この言葉の中にこそ真実が隠されているような気がしますし、医療事故の本質もここにあると思います。自動車と違い人間の体は代わりがききません。そのため治療上の不具合は無い方が好ましいしあってはなりません。しかし、上記の文章からも解るように、実際は無いのでは無く表面に出ないと言った方が正しいでしょう。そして表面に出た一部の事例が医療過誤として問題となり、場合によっては訴訟問題まで発展します。 医療事故に関しては以下のような心構えが必要です。 (1) 医療事故が起こりにくいような診療システムを作成し、それは人的ミスを補うようなシステムが望ましい。 (2) その上で、医療事故が起こることを前提として備えなければならない。そして、見過ごしやすい事は、医療事故を誘発するような患者の行為（指示どおりに薬を服用しない等）を想定して、それに備えなければならない。 まとめ 医療過誤はマスコミで取り上げられている事例のみの、対岸の火事ではない。明日は我が身。安全は５０％のゆとりと５０％の無駄によって確保される。 ■ 医療事故が起きたときにどの様に対処すれば良いのか、また事故に際して必要となる器具や薬剤は何なのか？医学的な見知の見解は専門書に譲るとして、訴訟が起きた場合に裁判の場でどのようなものが求められているのか、「麻酔によるアナフィラキシーショック判決」を御覧頂きたい。 この判決を見る限りでは、「アナフィラキシーショックが発症した場合に備えて歯科医院で常備しておくべき設備及び薬としては，血圧測定器や聴診器等のモニター及び酸素吸入器（酸素も含む）が必須であり，その他に，輸液セット，昇圧系薬剤，抗アレルギー剤，人工呼吸補助器具等」が必要とされる。 札幌市立病院の歯科医師研修の医師法違反事件の公判で、厚生労働省の担当者は「スキルのあるものが救命処置をすることはかまわないが、一般的には歯科医師は救急救命処置を行う義務は無い。」などとも言っておりますが、、、、、、、。 |
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ここからは、保険医療という面から実際の歯科診療について記載したい ■ 保険資格の確認 受診者が保険医療機関で診療を希望する場合には、やむを得ない場合を除き、被保険者証の提示（健康保険法施行規則４５条）をしなければなりません。 昔と違い、現代では人の移動や転職が多いため医療機関の知らないうちに保険資格が変わっているケースなどは日常茶飯事で、保険資格過誤の原因になりやすいので注意が必要です。 平成１５年の時点で、保険資格過誤の数は月に４０万件以上あると言われています。もちろん、この中には医療機関における保険証データの転記ミスもありますが、多くは失職後も勤務時の保険資格で診療していたなどの原因と言われており、不況の影響でその数は増加の傾向にあります。早急に、正しい資格確認のシステムの構築が望まれます。 その試みの一つとして、保険証が保険資格カードとしてカード化され、政府管掌健保も平成１５年１０月から、順次個人毎のカード化されることから、そういった不便さも去る程度改善され財布の中に常時持ち歩く時代となろうとしているようです。それにともなって出された通知でも、「保険資格カードが受診ごとに確認する」とされており、今後「月初めに１回確認したからOKといった慣例」も崩れようとしているのである。 保険診療を持参しない受診したときは原則として自費診療となります。しかし、世の中には緊急というケースがあります。例えば交通事故で救急車で運ばれたときなど、保険証を携帯していない場合もあります。こういったやむを得ない場合には保険資格の確認をせずに保険診療を行うことが認められています。しかし歯科診療のどの部分にこういった事例を当てはめるかは見解がわかれ、各医院のマニュアルによるところが多いと思われます。 ① 保険証を持参しないときは自費診療とする。 ■ 歯科診療録（カルテ） 保険医療養担当規則第２２条により、保険診療録（カルテ）の様式は定められている。現在ではカルテの大きさは特に定められておらず、Ａ４が望ましいとされているが、以前からのＢ５でも差し支えはない。 診療録の作成の後に診療を行い、最後に会計を行ない、保険一部負担金の授受（健康保険法４３条の８）をする。この時計算上１０円未満の端数を四捨五入（健康保険法４３条の８の２）する。 昨今の医療訴訟事例などによると、インフォームドコンセントの重要性と共に、その詳細を診療録に記載する事が求められているので、診療録の記載は今後益々複雑化するものと思われる。 ＃ カルテ作成の基本的なルール ① 決められた様式のカルテに記載する ■ 診療報酬請求書 月々の診療が終わると、支払基金及び国保連に「診療報酬請求書（レセプト）」を提出して、診療報酬の請求をします。 ＃ 基本的な提出書類（平成１６年４月現在） ① レセプト（診療報酬明細書） 請求書の提出期限は一般には翌月の１０日ですが、地域によっては１０日前に設定してあるところもあるので注意が必要です。 提出法は、支払基金や国保連に持参する他、郵送（一般には書留速達で送れと言われる）や宅配便の利用も可能であるが、宅配便でレセプト（よくあるのは支払基金などから保険者に送るときであるが）の紛失という話もよく聞かれるので、注意が必要である。なお、以前は取引業者を利用して提出させるということもよく行われていたが、業界団体の申し合わせと事故防止の観点から、現在では行われているケースは少ないと思われる。 ＃ 減点・返戻 レセプトを提出すると、支払基金や国保連で審査を行い、請求内容に不備があると、その内容に応じて「減点」や「返戻」が行われる。もちろん、それらの減点や返戻に異議がある場合には再審査請求をすることが可能である。それらの方法の詳細は地元の支払基金や国保連に尋ねればわかるでしょう。 ■ 医療費の概算 では保険医療でどのくらいの収入があるのでしょうか？ 診療点数は、初診料や再診料に代表される「基本診療料」と、ここの処置に対する「特掲診療料」からなる。具体的な診療点数や算定要件は、いわゆる青本といわれる、社会保険研究所刊の「歯科点数表の解釈」を参照頂きたい。また、解釈本としては、いわゆる赤本といわれる、医歯薬出版社刊の「全科実例による社会保険歯科医診療」をはじめ、何冊か発行されているのでそれらを参考にすると良いでしょう。 ■ 消費者契約法と医療 平成１３年４月１日に施行された「消費者契約法」であるが、当初は「日本医師会」も「日本歯科医師会」も医療契約になじまないとの見解をだしたものの、その後これに関しての新しい情報はない。しかしながら、法的な裏付けが無い以上、消費者契約法を念頭においた診療契約を結ぶ必要があります。なお、この法の要旨は「契約の取消権」にあります。興味のある方は消費者契約法をお読みいただきたい。 たとえば「前歯は保険では治療できない」もしくは「前歯は保険では白いものをいれることはできない」などの事例が代表的であろうか。 |
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| １３ 歯科診療の実際 皆さんは当然ご存じだと思われますが参考までに歯の基本的知識です。 歯科医療はハードウェア・ソフトウェア・ヒューマンウェアの３つの要素から成り立っており、その一つが欠けても受診者のニーズを満たす医療は不可能である。これは他の一般社会のサービスと同じであるのだが、ただ一つ医療サービスは数多くの法的制限の元に行わなければならないと言うことである。我々一般臨床医は常日頃から必要処置と保険の制約というジレンマと闘いながら診療を行っているのである。 ■ 基本診療 平成１６年４月に生じた、中医協を舞台にした贈収賄事件では、贈賄の主体が日歯の幹部であり、その内容は「か診の算定条件の緩和」であることが物議を醸し出した。この根底には、「歯科初診」と「か初診」というように初診料が二つに分かれている問題があるのであるが、か初診の導入にあたっては、帳尻合わせのように他の特掲診療料の引き下げも行われており、ある一定割合「か初診」を算定しないと、収入源になってしまう現状があるのである。 点数改定とは、他の業種のように「単に値上げ」と判断できない大きな仕組みが沢山あるのである。 ■ 歯科関連の薬剤 ＰｅｒやPericoでは処置の他に投薬が必要となることも少なくありません。昔はそんなにうるさくは無かったのですが、平成１４年４月の改定を機に、摘要欄に投与薬剤名を記載しなければならなくなったため、歯科適用薬剤でないと保険請求として通らなくなってしましましたので御注意下さい。 (1) 主たる歯科適用薬剤： 抗生剤 ・ 消炎鎮痛剤 これらの情報は、投薬時における「薬剤情報提供文書」の作成にも役に立つコンテンツである。 なお、投薬の際の薬袋の購入や、薬袋への薬剤情報の印刷、そして患者情報の管理などには、「ToWa-プロジェクト」からリリースされているアイテムを利用すれば便利です。 ■ 予防処置 ＃ シーラントの保持率： 参照データ ■ 歯内処置 ＃ 亜砒酸の使用時の後遺症に対する訴訟でこのような判決がありました。判例は、亜砒酸の使用に対してのものですが、他の薬剤の使用においても同様な注意義務が必要なのはいうまでもありませんので御注意を。 ■ 歯周処置 ＃ カンジダ菌除菌による歯周病の治療を行っている歯科医院がある。学術的なEBMはともかくとして、保険診療とのかねあいで混合診療などにならないように注意が必要である。 抗真菌剤を使用した治療について ■ 修復処置 ＃ レーザーによる窩洞形成と充填処置は高度先端治療の認定を受けている医療機関においてのみ選定医療でで行える。保険医療機関で自費行うことは不可である。 ■ 補綴処置 ＃ 補綴物などの保持年数： これは製造物の耐用年数とは違いますので御注意下さい。あくまでも、口の中に存在する平均年数です。たとえば、４番にインレーを入れたが、１年後に５番を抜歯したため４番のインレーを除去した場合などは、保持年数１年となるのでしょうね。 ＃ 補綴物維持管理料： 特定の施設基準の届出をした歯科医院に適用される制度で、一度作製した「冠」や「ブリッジ」を原則２年保証しなければならない制度で、２年以内に不具合が生じた場合には、無料（基本診療料などは算定可）で再製しなければなりません。 ■ 外科処置 ＃ 外科処置において、血液飛沫の発生は日常茶飯事であり、感染予防については充分注意が必要です。血液飛沫が目の粘膜に付着して肝炎が感染したという事例もあります。注射針の針刺し事故に加えて、飛沫感染にも充分注意が必要なことは言うまでもありません。その対応としては、「ゴーグルの使用」「口腔外バキュームの使用」などの方法が考えられるでしょう。 ＃ なお、注射器の針刺し事故の防止には「エームセーフ（モリタ）」や「針パックン（うちで使用している自動針抜き保管器）」などを使用することが有効でしょう。 ■ 矯正処置 ＃ うちは矯正をやっていないので、よくわからないなぁ～(^^) ■ 資格外診療 ＃ 平成１６年６月現在、某地方にて「アトピー性皮膚炎やがんなど万病の原因は歯」などとの治療が行われているようですが、以前東京でも類似例が発生し、平成１６年４月に「傷害・詐欺・医師法違反」などにより、懲役２年６ヶ月・罰金８０万円の判決がでていますので十分注意が必要です。 例えば、看護師が保健師助産師看護師法、第５条この法律において「看護師」とは、厚生労働大臣の免許を受けて、傷病者若しくはじよく婦に対する療養上の世話又は診療の補助を行うことを業とする者をいう。」をもとに注射などの医行為（正確には相対的医行為）を行っているのと同じなのです。つまり、間接的歯科医行為のどの程度まで合法的に行えるかという判断で、それらは衛生士という資格のみならず、経験年数や習熟度などによって流動的であるとされています。 参考： 歯科衛生士の業務範囲 一般社会通念によると、医行為とは「医師が行うのでなければ保健衛生上危害を生ずるおそれのある行為」とされている。これは判例としても「最高裁判所昭和30年5月24日」であきらかにされていますが、直接的または間接的医行為（歯科医行為）とはどのようなものであるかは、こちらを御覧下さい。 ■ 医療用具 ＃ 私たちが実際に診療を行うときに使用するものに「医療用具」があります。医療用具とは、薬事法第2条第4項で、「人若しくは動物の疾病の診断、治療若しくは予防に使用されること又は人若しくは動物の身体の構造若しくは機能に影響を及ぼすことが目的とされている器具器械であって、政令で定めるもの」とされています。しかしながら、薬事法では医療用具の製造や販売について規制しているだけで、実際の診療においてどのような医療用具を使うべきか、又医療用具でないものを使っては行けないのか？などの疑問には応えてはくれません。 また、こういったこともあるでしょう。「外科用のピンセットの代わりにホームセンターから買ってきた一般のピンセットを使う」「咬合紙の代わりに事務用のカーボン紙を使う」「印象用のシリコンの代わりに、工業用のシリコンを使う」。 なお、平成17年4月から、改正薬事法が施行され、「医療用具」という名称が「医療機器」に変わりますので御注意下さい。 ■ 混合診療 ＃ 混合診療とは、「一連の診療の中に保険診療と私費診療が混合されること」で、たとえば「保険のレジン床総義歯を作製したが、その中の一部の人工歯を自費で金歯にした」などが代表的であり、診療上の禁止事項とされています。 |
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| １４ 診療情報の取り扱い 現在の診療現場では急速に情報のデジタル化が進行している。当院が開設された１９８４年頃は、やっとレセプトのＯＡ化が一般化し始めた頃で、ＰＣもまだやっとIntel286の時代で、もちろんOSはMS-DOSであった。 デジタル化の対象と考えられる診療情報とは？ ● 患者予約簿 以前はアポイントメント簿として紙の予約簿で管理しているところがほとんどであったが、最近ではレセコンに予約機能が組み込まれていたり、Internetやi-modeを利用して予約することができたりと、様々な方法がとられている。御興味のある方は、検索サイトで「歯科 予約 携帯」などのキーワードで検索してみてはいかがでしょうか。 ● レセプト情報（通称レセコン） 今までリリースされていたレセコンソフトに加え、最近では安価なソフトも沢山リリースされており選択肢が拡がっている。しかし、レセプトには点数改定と県毎の対応といった面倒な側面があるので、レセコンの機能や価格に合わせてサポートが重要なファクターの一つとなっている。 ● カルテ情報（電子カルテシステム） 最近では、カルテをレセコンを使って作成している方も多くなっています。 ● デジタルＸ線撮影装置 参考： 医療情報の電磁保存 最近カルテの開示と言うことがよく言われているが、はたして法的に医療機関にカルテの開示義務はあるのであろうか？カルテの開示を求める論旨として、民法第645条〔受任者の報告義務〕をあげることがある。しかしながら、この報告義務は医療契約だけでなく弁護士や税理士、その他の委任業務に於いて広く存在するものである。しかしながら、それらの場合報告書の提出を求めることはあっても、業務上作成した内部文書までの提供を求めることはない。それと同様に、医療現場に於いても診療に関する情報提供（口頭か文書かはともかくとして）は必要であろうが、カルテを強制的に開示しなければならないという理論は成立しない。 参考： カルテは誰のものか？ 東京高裁昭和６１年の判例 ■ 個人情報保護法の観点から なお、平成15年5月31日に「個人情報保護に関する法律」が制定され、平成17年4月1日に施行されます。この法によると、5000件以上の個人情報を取り扱う事業者は法の対象となり、ほとんどの歯科医院はそれに該当すると思われます。それを踏まえ平成16年9月に厚生労働省から「カルテの原則開示」に関する素案がだされました。 個人情報保護法と医療のFAQ 個人情報保護法によると、カルテの開示をはじめ対象となるのは、5000以上の個人データを有している事業所（医療機関）が対象とか。 なお、私たちの学術研究において、患者情報を取り扱うのは常時伴ってくることであるが、平成１７年４月の個人情報保護法を踏まえて、それらの取扱いには注意が必要である。 |
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| １５ 歯科医療管理 ■ 歯科医師の勤務先 歯科医師になって思うことがある。それは勤め先が少ないと言うことである。 従って最終的には開業するという予定で卒後の研修をする人が多い。しかし大学病院を除けば研修の場もけっして多いとは言えない。そして研修の目的だけでは無く、多くの歯科医師は開業時の資金の一部の捻出のために働かなければならないのである。なぜなら、一部の資産家の子弟を除いて、開業時に必要な資金の全てを借入金でまかなうのは難しく、ある程度の自己資金が必要なのである。 では勤務医でどのくらいの収入を得られるのであろうか？様々なケースによって大きく別れるのであるが、以下のHPで紹介されている数字が一つの目安になると思われます。 ■ 医療器具の滅菌 タービンのハンドピースや根管治療用のなどがどのように滅菌されているか？そしてどのような対処法が適切なのか難しい問題である。 とはいうものの、オートクレーブなどによるタービンのカートリッジの消耗もバカにならないのも事実です。国際比較をしても法外に安価な日本における保険歯科診療単価の是正無しに厳密な対応を期待することもならないのである。 ちなみに、国会でタービンのハンドピースの滅菌に付いての質疑が行われていますので御参考下さい。 参考 ■ 医療廃棄物の処理 ＃ 医療廃棄物（感染性廃棄物）の処理にあたってはマニフェストを発行し、当該年度分の実績を翌年の６月３０日まで、管轄機関に届け出る必要があります。なお、管轄行政機関とは、県によって異なりますが、「保健所」などが該当します。 参考： 医療廃棄物の処理 ■ 抜去歯牙の利用 歯科医院では院内や講習会での使用、そして歯科大学生への提供のために抜去歯牙を保存しておくことがあるが、この様な利用においては患者さんの同意が必要なのは言うまでもない。「抜去歯牙の研究などへの利用について」参照 |
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| １６ 歯科医院とパソコン 歯科医院のおけるInternetやパソコンの利用法としては以下のようなものが考えられる。 ■ 業界内の情報交換 (1) Webの利用 開業医は意外に孤独である。歯科医師会や大学の同窓会などを等して歯科医師間のつながりはあるものの、意外に狭い情報しか入って来ないものである。他の医院の給与水準、どの様な診療を行っているか、どの様な機材を持っているか、など様々な疑問が生じる。このような情報を得るためにも、Internetは重要な情報源となり得る。 その他にも歯科関係の情報サイトはたくさん存在します。それらを捜すにはGoogleなどでキーワード検索するのも良いが、歯科関係のサイト集で項目毎にアクセスするのも一方法である。歯科関係の検索サイトとして有名なのが、DENTAL NET SURFINGである。 (2) メーリングリストの利用 歯科医師間の情報交換として利用されているのがメーリングリストである。歯科業界のメーリングリストは多く存在するが、日本一の規模を誇り、メジャーと言われているのが仙台市の沼田先生が主催しておられるDML「Dental Mailing List」である。 (3) メールマガジン（メルマガ）の利用 メールマガジンとは、Internetのメール機能を利用してニュースを配信する一手法である。メルマガのサイトとして有名なものの一つに「まぐまぐ」がある。ここで「歯科」又は「歯」と入力して検索すると、多くの歯科関係のメルマガが存在するのがわかる。 ■ 歯科医院の管理業務支援 (1) 会計 歯科医院の業務に於いてレセプトの作成とともに重要なのが帳簿の作成と決算申告の業務である。以前は紙の帳簿に記載して集計したものが、現在ではパソコンの会計ソフトを利用することによって、簡単に迅速にその業務を行うことが可能となった。 (2) その他の管理業務 院内掲示のポスターや「補管」や「薬情」、「か診」の文書など、パソコンを使って作成管理すれば便利なのは言うまでもない。しかし、それらの書式を一から作るのは面倒なものである。そういった時には以下のような、一般にリリースされているものを利用するのも一方法である。 ＃ 参考： ナルコーム社の文例達人 また患者情報の管理にも有用なのは言うまでもない。 ＃ ToWa-ProjectのDental_Helperシステム (3) 歯科医院のホームページ 最近ではホームページを開設している歯科医院も増えてきてはいるものの、他の業界と比べて決して多い割合ではない。しかし、他の業界においてホームページを開設している企業は大企業中心であることも事実であり、零細企業がほとんどである歯科業界としてはこんなもんではないかと思われる。また、ホームページ開設の効果であるが、歯科医業のマーケットは比較的狭いことを考えると集患効果はさほど認められないということも言える。 ■ 歯科医院の診療業務支援 (1) レセコン 歯科医院にとって避けて通れないのが毎月のレセプト（診療報酬明細書）の作成である。もちろん手書きで作成することも可能ではあるが、枚数が多くなるとその業務は繁雑となり相当のストレスである。こういった場合にはレセコン（レセプトコンピュータ）の利用が有用である。 レセコンには歯科医師会がリリースしているもの、歯科関連業者がリリースしているもの、コンピュータ関連業者がリリースしているものなど様々存在し、価格もピンからキリまで存在するといっても良い。従って、レセコンの選択に於いては自院のレセプトの枚数など総合的に勘案してコストパフォーマンスに優れたものを選択する必要がある。 その中で注目すべきものは新潟県で行われているシステムである。これはデータセンター方式で、各医院から入力された診療データはデータセンターで一元管理され、レセプトの印刷から提出まで行うものであり、中には開業以来紙のレセプトを見たことが無いという先生もおられるようである。 ＃ レセコンの普及率（参考：医療機関数/平成15年） ＃ レセプトオンライン請求： 歯科でも平成２１年１０月（９月診療分）からオンライン請求が可能となります。 (2) プレゼンテーション インフォームドコンセントの流れを受けて、チェアサイドにおける患者さんへの説明は、実際の診療行為に加えて重要な業務の一つである。もちろん、その方法は多種多彩であるが、昨今では開業当初の歯科医院の設計のDefaultとして院内LANの配線を加えることが多いようである。 そういったことを踏まえパソコンを使ったプレゼンテーションとしては以下のようなシステムが考えられる。 (a) LANをもとに各ユニットにパソコンを配置したシステム。 (a)は一番高機能であり、大規模歯科医を中心として今後導入されるシステムといえるでしょう。この方法では、単なるプレゼンテーションに留まらず、デジタルＸ線、電子カルテ、口腔内画像などを一元管理することが可能である。 (b)は比較的安価にでき保守を要するパソコンの台数も少なくなるので負担は小さい。しかし、チェアサイドで患者さんからの視認性の高い場所にパソコンを移動するとなったとき、意外にそういった場所は無いものである。またノートパソコンをモバイルで使用する時には、バッテリィの保持時間に気を配らなければならないのも確かである。 (c)はサーバの構築やコンテンツの作成を自分でしなければならないという面倒がある。そしてパソコンとは異なり、表示できるのはWeb画面に限られるという問題もある。また、AirBoardを使用した経験によると表示が重いといったストレスを感じる次第である。 (d)は院内はもちろんのこと出先でも使えるといった有用性がある。もっとも、出先でのプレゼンはプロジェクタなどを使用して、一度に多くの人たちに対して行うことがほとんどであり、そういった意味ではPDAの出る幕はない。 |
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| １７ 歯科医院の人事・労務 歯科医院において診療はもちろん重要である。そしてレセプトの請求や決算申告も重要である。しかし、意外に見落としやすいのは「人事・労務」である。歯科医院の業務は基本的には労働集約型であり、歯科医師はもちろんのこと、優秀なスタッフを抜きには運営できないのである。そして、歯科医院のスタッフのほとんどは女性であり、雇用上結婚や出産といったイベントを乗り越えて使用しなければならない。 では歯科医院ではどういった方法でスタッフを確保しているのであろうか？ 参考： 雇用契約時の注意 ■ 従業員を雇用したときに必要となるもの (1)源泉徴収義務者 (2)労働保険 労働保険について概要を以下に記載しますので御参考まで。 (3)健康保険 (4)年金 従業員使用上のコツ： これはなんと言っても「相手の立場にたって考える」ということでしょう。たとえば、休みもなく賞与も退職金も労働保険も無い職場にあなたは勤める気になるでしょうか？ 参考： 従業員の採用・退職 ■ 歯科医院の宣伝広告 歯科医院の広告は、医療法第69条〔医業等に関する広告の制限］で表示可能な項目が厳密に定められている。詳細は、医業広告規制の緩和（平成１４年４月）を参考に頂きたいが、今回「専門医の資格」「予約・休日診療・在宅診療の実施」「医師又は歯科医師の略歴、年齢及び性別」などの記載が認められるようになりました。 InternetにおけるＨＰの公開は医療法における広告規制の対象となるかということであるが、現在では対象とはならないとされています。 |
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１８ 歯科医院のセキュリティ ■ 診療上のセキュリティ 平成１６年３月に北海道で、「いわゆる自賠責・任意保険における診療」に対して、医療機関の情報漏洩の疑いとして問題になった事例がある。それは、交通事故などで受診し自賠責などを使用して診療を受ける場合、診療報酬の請求や診断書をはじめとした医療情報のやりとりを、医療機関と保険会社が直接行い、かつ患者の同意を得ていなかったということである。 ■ 院内におけるセキュリティ ■ 院外を含めたセキュリティ ■ パソコンのセキュリティ |
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今時、開業なんかしない方がいいですよ。とは言っても、歯科医師は勤め先がないからなぁ～。もし求職中の歯科医師はこちらで検索してみたらいかがでしょう？ |
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＃ まず、開業時は当たり前として、何年かおきに設備の更新という問題が生じます。こういった場合、「自己資金」「借入金」「リース」といった方法で資金調達を行いますが、どの方法が一番良いか？それが問題です。 ■ 水道光熱費 ■ 源泉所得税の納期の特例
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＃ 法には「趣旨」「文言」「運用」の３つの要素がある。違法行為などを論ずる場合には法の文言をもとに行うのは当たり前のことであるが、時に ★ 法律の情報館 |
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＃ 保険診療で、合法的に、良心的な歯科医療を試みるのは経営上大変な努力がいる。 |
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